История эпидемии СПИДа

Общие вопросы ВИЧ-инфекции.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) впервые был зарегистрирован в 1981 году Центром по контролю за болезнями США, когда были выявлены групповые заболевания мужчин в возрасте от 25 до 45 лет. Новая болезнь обычно проявлялась тяжелым воспалением легких, возбудителем которого оказывалась пневмоциста (карини) – микроорганизм, опасный только для лиц с иммунной недостаточностью.
У части больных наблюдалась опухоль лимфатических сосудов (саркома Капоши), протекавшая в распространенной форме, также характерной для состояния иммунодефицита. Поскольку первые случаи неизвестного нарушения иммунной системы отмечались только у мужчин гомосексуалов, врачи первоначально назвали заболевание «гей-ассоциированным иммунодефицитом». Затем его стали выявлять и у представителей других слоев населения (наркоманов с внутривенным введением психоактивных веществ, женщин, которые являются их сексуальными партнерами, коммерческих секс работниц, людей, ведущих беспорядочную половую жизнь, больных гемофилией и др.).
В 1982 году Синдром Приобретенного Иммунодефицита был внесен в реестр болезней. В США и в Западной Европе началось официальное наблюдение за новым заболеванием. В 1983 году во Франции группой профессора Люка Монтанье был открыт возбудитель болезни – человеческий Т-лимфотропный вирус III типа, с 1987 года получивший современное название – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). За свое открытие в 2008 году Люк Монтанье стал лауреатом Нобелевской Премии, что свидетельствует о чрезвычайной научной ценности данного открытия. Заболевание, вызванное ВИЧ, было названо ВИЧ-инфекцией, а термин «СПИД» закрепили за последней, терминальной стадией ВИЧ-инфекции.

Информация о вирусе иммунодефицита человека - ВИЧ

ВИЧ – вирус, содержащий рибонуклеиновую кислоту (РНК). Он относится к семейству ретровирусов – единственных в мире живых существ, в структуре которых имеется уникальный фермент – обратная транскриптаза (ревертаза), осуществляющая трансформацию РНК вируса в ДНК. Как известно, в ДНК заложена наследственная информация клетки, а РНК является своего рода переносчиком этой информации. Ретровирусы же осуществляют эту связь как бы в обратном порядке, отсюда и их название (ретро, т.е. «обратный»). Этот вирус относится также к подсемейству лентивирусов или медленных вирусов, которые вызывают медленное развитие заболевания (на протяжении многих лет). В настоящее время есть данные о разных типах вирусов: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Эти вирусы имеют неоднородное генетическое строение и различную территориальную распространенность. В России циркулирует ВИЧ-1, он вызывает более тяжелые клинические проявления.
Особенностью ВИЧ является то, что он очень изменчив (в 100 раз более, чем вирус гриппа), что осложняет создание вакцины. Оболочка вируса состоит из двухрядной липидной мембраны, на поверхности которой имеется ряд протеинов, таких как:
gp41 — трансмембранный гликопротеин TM и gp120 — поверхностный гликопротеин SU. Внутри «ядра» вируса, состоящего из матричного p17 протеина и белка-капсида p24, находятся две нити вирионной РНК и ряд энзимов:
обратная транскриптаза(RT)
интеграза (IN)
протеаза (PR)

Пути передачи ВИЧ

Для того, чтобы произошло инфицирование ВИЧ-инфекцией, необходимо, чтобы биологические жидкости организма человека с достаточной концентрацией вируса попали в кровоток другого человека. Наиболее высокая концентрация вируса содержится в:

крови

семенной жидкости

вагинальном секрете

грудном молоке ВИЧ-инфицированной матери

спинномозговой жидкости

На сегодняшний день эпидемия ВИЧ-инфекции все еще остается сконцентрированной в наиболее уязвимых группах населения, в первую очередь, потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). В 2008 г. на долю парентерального (через кровь) пути заражения, как и ранее, приходилось 81% от общего числа заболевших.
Однако, в последнее время все большую значимость приобретает половой путь передачи ВИЧ-инфекции – через незащищенные сексуальные контакты (анальный, вагинальный, оральный), а в последние 3 года данный путь заражения начал преобладать, особенно среди женщин. В истекшем году среди всех новых случаев заражения (срок инфицирования не более 2-х лет) доля гетеросексуального пути передачи установлена у 72,2%, а наркотического - только у 15,1% больных.
В 2008 г. отмечалось увеличение доли гомосексуального фактора заражения более чем втрое (в 2007 г. - 0,3%, в 2008 г. – 1%).
Также, инфицирование может произойти от ВИЧ-положительной матери к ребенку во время беременности, родов и в результате грудного вскармливания.
Единичные случаи заражения ВИЧ-инфекцией происходят при переливании крови и профессиональных травмах медицинских работников.

ВИЧ не передается:

при поцелуе

при рукопожатии

при кашле и чихании

при объятиях

через общее полотенце и другие общие бытовые предметы

при укусе насекомых

при плавании в бассейне

Что происходит, когда ВИЧ попадает в организм человека?

К настоящему времени жизненный цикл ВИЧ хорошо изучен и включает несколько четко очерченных стадий, каждая из которых может служить мишенью для терапевтического воздействия. Попав в организм человека, ВИЧ поражает клетки, оболочка которых имеет особый участок – рецептор CD-4. Прикрепляясь к этому участку, вирус затем проникает внутрь клетки. Вирусная РНК трансформируется в ДНК (при участии фермента транскриптазы), которая внедряется в геном клетки (при участии фермента интегразы). С участием фермента протеазы происходит размножение (репликация) вируса. При этом пораженная клетка разрушается, а новые вирусы оказываются в русле крови и находят новые клетки-мишени.
Основной мишенью для ВИЧ являются Т-лимфоциты-помощники, играющие важнейшую роль в иммунитете. В сущности, эти клетки играют роль «дирижеров иммунного ответа». В течение более или менее длительного времени разрушение Т-лимфоцитов компенсируется появлением новых Т-помощников, но по прошествии некоторого времени их количество прогрессивно уменьшается, что собственно и является основой формирования иммунного дефицита. В результате этого ВИЧ-инфицированный человек становится уязвимым для различных болезнетворных микроорганизмов.
ВИЧ может проникать в различные клетки организма человека: клетки нервной системы, мышечной ткани, желудочно-кишечного тракта. В этих клетках вирус может находиться в неактивной форме долгое время - месяцы и даже годы. Фактически вирус использует эти клетки как убежище. В это время вирус не может быть уничтожен, потому что недоступен ни для антител, ни для лекарственных препаратов.

Есть определенные факторы, которые влияют на скорость течения ВИЧ-инфекции, например:

Употребление наркотических веществ способствует прогрессированию ВИЧ-инфекции.

У взрослых людей прогрессирование ВИЧ-инфекции происходит быстрее при заражении в более старшем возрасте. Также ВИЧ-инфекция может быстрее прогрессировать у детей, особенно новорожденных.

Отсутствие полноценного питания, богатого белками, а также различными витаминами и минеральными веществами неблагоприятно влияет на течение ВИЧ-инфекции.

Частые стрессовые события (разрыв длительных отношений, проблемы на работе, финансовые трудности, потеря близкого человека и др.) – все это может вызвать прогрессирование заболевания.

Согласно современным научным представлениям пол человека не влияет на скорость развития ВИЧ-инфекции.

Классификация ВИЧ-инфекции

В Российской Федерации используется классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В.И.Покровским, которая была принята в 1989 году. В 2001 году В.И.Покровским была предложена новая версия классификации. Согласно новой классификации, ВИЧ-инфекция в организме проходит 5 стадий:

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции (В.И.Покровский, 2001г.)

• Стадия 1 - стадия инкубации - с момента заражения до клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител (в среднем от 3 недель до 3 месяцев).


• Стадия 2 - стадия первичных проявлений:
• 2"А" - бессимптомная, когда клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний отсутствуют, а ответом на внедрение ВИЧ является выработка антител.
• 2"Б" - острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (разнообразные клинические проявления, в большинстве своем похожие на симптомы других инфекций). Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых, увеличение лимфатических узлов, фарингит.
• 2"В" - острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (на фоне временного снижения CD4-лимфоцитов развиваются вторичные заболевания - ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпес - как правило, хорошо поддающиеся лечению). Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции обычно составляет 2 - 3 недели.


• Стадия 3 - стадия латентная: Медленное прогрессирование иммунодефицита. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфоузлов, которое может и отсутствовать. Длительность латентной стадии от 2 - 3-х до 20 и более лет, в среднем 6 - 7 лет. Отмечается постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов.
  
  
• Стадия 4 - стадия вторичных заболеваний: Продолжается репликация ВИЧ, приводящая к гибели CD4-лимфоцитов и к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Симптомы на этой стадии имеют обратимый характер, то есть могут проходить сами по себе или в результате лечения. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие стадии.
• 4"Б" - более тяжелые и длительные кожные поражения, саркома Капоши, потеря веса, поражения периферической нервной системы и внутренних органов.
• 4"В" - тяжелые, угрожающие жизни оппортунистические заболевания.
  
  
• Стадия 5 - терминальная стадия: Поражение органов и систем носят необратимое течение. Даже адекватно проводимая противовирусная терапия и лечение оппортунистических заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев.

В мире нашла применение классификация, предложенная ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) в 1991 году.

Классификация ВИЧ-инфекции (ВОЗ, 1991 г.)

В США с 1993 года стала применяться классификация, разработанная CDC (Центром по контролю за заболеваемостью) на основании вышеприведенной классификации ВОЗ, рассчитанная на взрослых и подростков.

Классификация стадий ВИЧ-инфекции и расширенное определение случая СПИДа у взрослых и подростков.

Обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление ВИЧ-инфекции подлежат:

доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов - при каждом взятии донорского материала

работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров

беременные (при первичном обращении в медицинское учреждение по поводу беременности, на 30 - 34 неделе беременности и, если ранее не проведено обследование, при поступлении на роды)

дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей (при рождении, в 12 и 18 месяцев)

иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на гражданство или видом на жительство или разрешением на работу в Российской Федерации

лица, поступающие в военные учебные заведения и на военную службу по контракту.

Рекомендуется проведение тестирования на ВИЧ-инфекцию только с добровольного информированного согласия следующих лиц:

больные с рядом клинических показаний, указывающих на наличие ВИЧ (лихорадящие более 1 месяца, имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца, с диареей, длящейся более 1 месяца, с необъяснимой потерей массы тела на 10 и более процентов, с затяжными и рецидивирующими пневмониями или пневмониями, не поддающимися обычной терапии, с затяжными и рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом, с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц, с ворсистой лейкоплаксией языка, с рецидивирующей пиодермией, женщины с хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы неясной этиологии)

больные с подозрением или подтвержденным диагнозом, указывающим на возможное наличие ВИЧ: саркомы Капоши, лимфомы мозга, Т-клеточного лейкоза, цитомегаловирусной инфекции, генерализованной или хронической формы простого герпеса, рецидивирующего опоясывающего лишая у лиц моложе 60 лет, мононуклеоза (через 3 месяца после начала заболевания), пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза (центральной нервной системы), криптококоза (внелегочного), криптоспородиоза, изоспороза, гистоплазмоза, стронгилоидоза, кандидоза пищевода, бронхов, трахеи или легких, глубоких микозов, атипичных микобактериозов, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии, анемии различного генеза, легочного и внелегочного туберкулеза

больные с подозрением или подтвержденным диагнозом, указывающим на вероятное наличие риска заражения ВИЧ-инфекцией: наркомания (с парентеральным путем введения наркотиков), инфекции, передающиеся половым путем, вирусный гепатит B и C, Hbs-антигеноносительство (при постановке диагноза и через 6 месяцев)

мужчины, имеющие секс с мужчинами

лица, занимающиеся оказанием коммерческих сексуальных услуг

лица, имеющие большое количество половых партнеров

лица, находящиеся в местах лишения свободы (при первичном поступлении в места лишения свободы и через 12 месяцев)

лица, призываемые на военную службу

лица, имевшие риск заражения от ВИЧ-инфицированного

Консультирование.

Федеральным законом РФ №38-ФЗ от 30.03.95 г. «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» устанавливается, что любой гражданин РФ может проходить обследование на предмет наличия у него антител к ВИЧ:

Добровольно

Бесплатно в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения

Анонимно и по желанию

С предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции

Согласно определению, данному в глобальной программе ВОЗ по борьбе со СПИДом, консультирование по вопросам ВИЧ и СПИДа – это конфиденциальный диалог между обратившимся лицом и консультантом, дающий обратившемуся возможность преодолеть стресс, а также принять решения связанные с ВИЧ-инфекции.

Цели консультирования перед сдачей анализа на ВИЧ:

Получение достоверной информации о ВИЧ-инфекции

Осознание персонального риска+разработка плана по снижению риска

Принятие осознанного решения о прохождении обследования на ВИЧ

До обследования с вами обсудят, что такое ВИЧ-инфекция, как можно заразиться вирусом иммунодефицита человека, как предупредить заражение. Помогут выяснить наличие возможных рискованных ситуаций в вашей жизни. Объяснят назначение теста, значение результатов обследования. Во время консультирования многие люди впервые в жизни задумываются о ВИЧ - инфекции, о своем отношении к этой проблеме.

Послетестовое консультирование – это диалог между пациентом и консультантом с целью обсуждения результата теста на ВИЧ и получения соответствующей информации, поддержки и помощи, а также для обдумывания возможности выбора такого поведения, которое снижает риск инфицирования. При послетестовом консультировании проводится обсуждение результата обследования.


Что обозначает полученный результат?

Отрицательный результат означает, что антитела к ВИЧ не обнаружены. Полученный отрицательный результат необходимо обсудить с врачом, т.к. он не всегда означает, что обследованный человек не инфицирован ВИЧ.
Следует помнить о существовании периода «окна», который может длиться 3 - 6 месяцев, в связи с чем, необходимо повторное обследование, в зависимости от возможных факторов риска. Сроки повторного обследования определяются врачом индивидуально для каждого пациента.

Сомнительный результат может быть при наличие острых или хронических состояний (аутоиммунные заболевания, беременность, туберкулез, ревматизм, алкоголизм и другие причины). Рекомендуется повторное обследование через 3 - 6 месяцев.

Положительный результат означает, что антитела к ВИЧ обнаружены, вирус находится в крови человека и инфицирование произошло.

Цели послетестового консультирования человека, который получил положительный результат теста на ВИЧ-инфекцию:

психологическая поддержка и помощь

обсуждение дальнейших действий человека, после того как он выйдет из кабинета врача

информирование о сервисе, существующем для людей, живущих с ВИЧ

обсуждение проблем и вопросов, которые беспокоят человека.

Тест-системы, обследование на ВИЧ-инфекцию

Единственным способом человека узнать о заражении ВИЧ-инфекцией – сдать тест на ВИЧ.

Предварительным тестом на ВИЧ является ИФА (Иммуноферментный анализ - лабораторный иммунологический метод качественного определения и количественного измерения антигенов и антител), определяющий наличие в крови антител, которые вырабатывает организм для борьбы с вирусом. Для анализа берется небольшое количество крови из вены.
Если ИФА показал положительный результат, его перепроверяют с помощью дополнительного теста иммуноблот. Этот тест имеет очень высокую чувствительность и достоверность. Диагноз ВИЧ-инфекция ставится лишь при наличии двух положительных результатов одновременно: ИФА и иммуноблота.

Экспресс-тест на ВИЧ – это исследование на наличие антител к ВИЧ, не требующий специального оснащения и оборудования. Недостаток данного метода – высокий процент ложноположительных результатов.
По одним данным, у 99 % инфицированных, антитела обнаруживаются в течение первых 12 недель (6 — 12 недели) после первичного контакта с вирусом. По другим данным: у 90-95 % в течение 3-х месяцев после заражения, у 5-9 % — через 6 месяцев, 0,5-1 % — в более поздние сроки. Период с ложноотрицательным результатом антител называется «периодом окна», в течение которого инфицированный человек уже может быть источником инфекции.
Если результат положительный, то человек направляется сдать ряд анализов, для контроля его иммунного статуса и вирусной нагрузкой.

Иммунный статус – определяет количество клеток CD4 на кубический миллиметр крови и свидетельствует о степени повреждения иммунной системы под воздействием ВИЧ-инфекции.

Вирусная нагрузка – отражает количество свободных частиц (копий) вируса, циркулирующих в крови. В основе метода лежит ПЦР (полимеразная цепная реакция – высокочувствительный метод, позволяющий выявить генетическую составляющую самого вируса).
Эти тесты позволяет врачу сделать «прогноз» о том, как будет развиваться заболевание. Благодаря анализам на иммунный статус и вирусную нагрузку можно определить момент назначения антиретровирусной (АРВТ) терапии.

Показания для назначения лечения

На сегодняшний день лекарственные препараты позволяют подавить размножение вируса на определенный срок и перевести заболевание в хроническое течение. Терапия позволяет продлить и улучшить качество жизни, но нет возможности полностью остановить инфекционный процесс.

АРВТ может назначить только врач, основываясь на медицинских показаниях:

Иммунный статус ниже 350 клеток\мл

Вирусная нагрузка выше 50 000 копий

Наблюдаются симптомы СПИД-индикаторных (оппортунистических) заболеваний

Когда врач настоятельно рекомендует пациенту назначение терапии, то необходимо помнить что:

1.Размножение ВИЧ в организме человека сопровождается разрушением иммунной системы с последующим развитием СПИДа. В различные периоды времени жизни человека скорость размножения вируса разная. Отсутствие жалоб в отношении здоровья не свидетельствуют о том, что вирус в организме не размножается.
2.Необходимо регулярно определять вирусную нагрузку и число лимфоцитов CD4, для оценки риска прогрессирования ВИЧ-инфекции и назначения антиретровирусной терапии.

О начале терапии стоит серьезно задуматься, если:

ухудшается состояние здоровья.

постоянно снижается уровень иммунитета.

количество вируса постоянно увеличивается.

В дальнейшем терапия будет меняться в зависимости от появления более эффективных препаратов и с меньшими побочными действиями. В Российской Федерации решение о начале терапии определяется рекомендациями Минздравсоцразвития, а также тем, что выбор и доступность антиретровирусных препаратов ограничены.
Цель антиретровирусной терапии заключается в снижении вирусной нагрузки (должна не определяться) и повышении иммунного статуса. Это способствует предупреждению развития ВИЧ-ассоциированных заболеваний.
В Санкт-Петербурге все ВИЧ-инфицированные пациенты получают антиретровирусную терапию БЕСПЛАТНО. Терапия проводится различными комбинациями препаратов, не менее трех (комбинированная терапия, высокоактивная антиретровирусная терапия – ВААРТ).

В настоящее время, широко используются следующие группы антиретровирусных препаратов:

1.Ингибиторы обратной транскриптазы

• нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы
• ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы

2.Ингибитор протеазы
3.Ингибитор слияния

Препараты блокируют работу ферментов ВИЧ, то есть мешают вирусу размножаться. Когда активность вируса подавленна противовирусной терапией, человек снова начинает чувствовать себя вполне здоровым. Иммунный статус поднимается на более высокий уровень. А вероятность развития оппортунистических инфекций значительно снижается.

Назначение ВААРТ – это непростое медицинское решение, которое требует учета многих факторов:

Понимания того, что терапия улучшит состояние здоровья

Понимание, что приверженность означает прием каждой дозы в установленное время пожизнено

Понимание, что приверженность означает следование всем рекомендациям относительно питания

Понимания того, какими могут быть побочные эффекты, и что с ними можно справиться

Резистентность

Резистентность- это способность вируса или бактерии не поддаваться действию лекарств. В организме инфицированного человека непрерывно происходит размножение вирусов. Каждые сутки появляется несколько сотен тысяч новых вирусов. Поскольку размножение вируса – это копирование, то новые вирусы должны быть точно такие же, как вирус-«родитель». Но при размножении иногда происходят ошибки, и тогда новые копии вируса получаются не совсем такими, как вирус-«родитель» - это называется мутацией. Когда вирус не размножается, мутаций не происходит.
Если мутация происходит в ферментах вируса, то их свойства могут так измениться, что противовирусный препарат не сможет действовать. Это и называется резистентностью.

Устойчивость

При всей своей сложности ВИЧ не стоек во внешней среде. Он погибает при нагревании до 56°С в течение 30 минут; при кипячении – в течении 1 минуты, а так же при резком изменении pH среды (кислотно-щелочного баланса).

ВИЧ быстро погибает при действии дезинфицирующих средств:

хлорсодержащие дезинфектанты, этиловый и изопропиловый спирты, перекись водорода.
Вирус устойчив к низким температурам, доказательством этому является то, что самый ранний образец замороженной крови, содержащий ВИЧ-1, обнаруженный в городе Киншаса (ныне столица Демократической Республики Конго), датирован 1959 годом.

Зачем нужно знать свой ВИЧ-статус?

Сегодня каждый человек может столкнуться с проблемой ВИЧ-инфекции. Все чаще инфицирование происходит половым путем. К сожалению, использование презерватива не является нормой для большинства людей.
Решение узнать свой ВИЧ-статус - это первый шаг к изменению рискованного поведения. Поскольку во время тестирования на ВИЧ и ожидания результатов предоставляется возможность задуматься об изменении рискованных практик, о том, что является главным в жизни, и так ли уж оправдан риск, которому человек себя подвергает.
Знание о своем положительном ВИЧ-статусе может помочь людям вовремя получить медицинскую помощь, которая способна предотвратить серьезные и угрожающие жизни заболевания. Так при наличии ВИЧ важно следить за своим иммунным статусом и другими показателями, что позволяет вовремя назначить необходимое противовирусное лечение и предотвратить развитие СПИДа.
Своевременная диагностика ВИЧ-инфекции позволяет предотвратить передачу ВИЧ-инфекции во время беременности.
Знание об отсутствии у себя ВИЧ-инфекции может помочь человеку принять решение о том, как сделать свое поведение наиболее безопасным в отношении ВИЧ. Также знание своего ВИЧ-статуса важно для тех, кого волнует безопасность сексуального партнера.
24-09-2012
Круглый стол «Всем лучшим в себе я обязан книгам»

В пятницу 21 сентября Санкт-Петербургское отделение Российского детского фонда провело Круглый стол «Всем лучшим в себе я обязан книгам», посвященного памяти польского писателя, педагога и гуманиста Я.Корчака. 25-06-2012
Cпециализированная выставка эротической индустрии «eS.EXpo».

С 15 по 17 июня в Петербурге (экспоцентр «Гарден Сити») прошло уникальное событие в жизни города – первая специализированная выставка эротической индустрии «eS.EXpo». В течение двух дней работы выставки проводилась акция Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями «Белая палатка». 25-06-2012
Подари тепло ребенку

14 июня Центром СПИД совместно с Детским фондом и центром «Инновация» была проведена интерактивная акция «Подари тепло ребенку» для детей и родителей детского сада «Маленький принц».